Čo sú kŕčové žily?

Kŕčové žily sú patologickou a nezvratnou zmenou na stenách periférnych žíl s nekompetentnosťou chlopňového aparátu a zhoršeným prietokom krvi. Kŕčovej premene podliehajú žily rôznych lokalizácií, najčastejšie sú však postihnuté cievy povrchovej žilovej siete na nohách, preto kŕčové žily väčšinou znamenajú ochorenie žíl dolných končatín.

Ako sa objavujú kŕčové žily?

Pri kŕčových žilách prechádzajú patologickou transformáciou iba periférne povrchové žilové cievy - je to spôsobené štrukturálnymi vlastnosťami stien a fyziológiou odtoku krvi z končatín. Práve tieto patogenetické momenty sú rozhodujúce. Všetky ostatné predisponujúce faktory ovplyvňujú celý cievny systém, ale nevedú k charakteristickým zmenám v centrálnych žilách a tepnách akéhokoľvek kalibru.

Uvažujme o patogenéze kŕčových žíl:

1. Aseptický zápal. Začína od endotelu žíl a následne sa šíri do celej hrúbky cievy. Spúšťacím mechanizmom je vo väčšine prípadov spomalenie prietoku krvi; existuje parietálne zoskupenie bunkových elementov krvi s valcovaním leukocytov - zoskupovanie a „valcovanie“ leukocytov pozdĺž povrchu endotelu. Postupom času majú tendenciu priľnúť, čo vyvoláva uvoľnenie zápalových mediátorov. V tejto fáze zatiaľ neexistujú žiadne vonkajšie zmeny.
2. Remodelácia stien povrchových žíl a chlopní. Vedie k zmenám hustoty a elasticity. Tomu napomáha aseptický zápal, geneticky podmienené defekty proteínov spojivového tkaniva, mechanické mikropoškodenie endotelu a niektoré ďalšie faktory. V postihnutých cievach sa výrazne znižuje schopnosť reverzibilne kompenzovať kolísanie venózneho tlaku a dochádza k ich stuhnutiu.
3. Pretrvávajúce a progresívne rozšírenie lumenu postihnutých žíl. Tieto zmeny sú spočiatku dosť lokálne; následne sa patologický proces šíri nielen po dĺžke jednej cievy, ale zahŕňa aj ďalšie zložky periférnej žilovej siete.
4. Kompenzačné predĺženie postihnutej žily s tvorbou výrazných patologických ohybov. Vytvárajú sa charakteristické vypuklé uzliny, ktoré dávajú chorobe názov: „varix“ sa prekladá z latinčiny ako „opuch“.
5. Vývoj chlopňovej nedostatočnosti. Funkčné zlyhanie chlopní v lúmene postihnutých povrchových žíl s reverzným prietokom krvi (vertikálny reflux). Spočiatku má relatívny charakter a prejavuje sa iba nápadným zvýšením periférneho venózneho tlaku. Následne sa porucha stáva absolútnou - steny ventilu sa za žiadnych podmienok úplne nezatvoria. Venózna stáza (stagnácia krvi) sa objavuje s tvorbou venóznej insuficiencie.
6. Zapojenie perforujúcich žíl do procesu. Nazývajú sa aj komunikatívne alebo komisurálne. Ich patologické rozšírenie je sprevádzané aj chlopňovou insuficienciou, ktorá prispieva k patologickému prietoku krvi z hlbokej žilovej siete do povrchovej (horizontálny reflux). Zvýšená venózna nedostatočnosť.

Všetky tieto zmeny sú nezvratné a pretrvávajú aj pri úplnom odstránení provokujúcich a predisponujúcich faktorov, preto je nemožné vyliečiť už rozvinuté kŕčové žily konzervatívnymi metódami; čiastočne je možné poruchy kompenzovať len na chvíľu.

Príčiny kŕčových žíl

Kŕčové žily sú polyetiologické ochorenie, ktorého vznik podporujú vonkajšie a vnútorné (endogénne) faktory. Hlavné dôvody rozvoja kŕčových žíl:

• Dedičný faktor.
• Nízka pohyblivosť, predĺžené sedenie.
• U žien - zmeny hormonálneho stavu počas tehotenstva, užívanie perorálnych kontraceptív a vykonávanie hormonálnej substitučnej liečby.
• Stavy sprevádzané čiastočnou kompresiou panvových žíl: tehotenstvo (najmä viacpočetné tehotenstvo alebo vyskytujúce sa pri polyhydramnióne), hromadné útvary brušnej dutiny, niektoré črevné ochorenia. Zápcha a chronické pľúcne ochorenia s kašľom, vedúce k zvýšenému vnútrobrušnému tlaku, vedú k narušeniu venózneho odtoku na úrovni panvy.
• Zvýšená telesná hmotnosť.

Všetci ľudia sú predisponovaní k rozvoju kŕčových žíl. Je to spôsobené vertikálnou polohou tela, vďaka ktorej krv pod vplyvom gravitácie smeruje do distálnych častí dolných končatín a žily sú vystavené zvýšenému namáhaniu a ľahšie sa deformujú.

Symptómy a prejavy kŕčových žíl

Príznaky kŕčových žíl povrchových žíl stehna a nohy zahŕňajú:

• Viditeľné zmeny v postihnutých žilách. Kŕčové cievy sú kľukaté, nadmerne kontúrované, tmavé, viditeľné cez kožu a vyduté. Pulzácia nie je pre nich charakteristická. S progresiou ochorenia sa na nohách objavujú lokálne uzlovité vystupujúce útvary, ktoré často tvoria celé konglomeráty a v polohe na chrbte úplne nezmiznú. U pacientov so zvýšenou telesnou hmotnosťou zostávajú zmeny na žilách často po dlhú dobu prakticky nepostrehnuteľné, maskované nadmerným podkožným tukom.
• Opuchy chodidiel a nôh po dlhšom státí a sedení, večer, pri pobyte v podmienkach zvýšenej teploty okolia. Takýto venózny edém nie je sprevádzaný cyanózou distálnych končatín, ktorú možno pozorovať pri srdcovom zlyhaní. Zmenšujú sa a dokonca zmiznú po odpočinku (vrátane nočného spánku), pri udržiavaní nôh vo vyvýšenej polohe po vykonaní špeciálnej gymnastiky na aktiváciu „svalovej pumpy“ dolnej časti nohy. Opuch je jedným z prvých príznakov chronickej žilovej nedostatočnosti s kŕčovými žilami.
• Pocit ťažkosti a plnosti v nohách, dokonca aj bez zjavného opuchu. Takéto sťažnosti sa objavujú pri stavoch, ktoré podporujú patologické ukladanie krvi v distálnych častiach dolných končatín. Nepohodlie sa najčastejšie pozoruje večer a po dlhom pobyte vo vzpriamenej polohe s malou fyzickou aktivitou.
• Známky ischémie svalov končatiny postihnutej kŕčovými žilami: zvýšená svalová únava, niekedy kŕče.
• Nepríjemné pocity v nohách, zvyčajne sa zintenzívňujú s narastajúcim opuchom v dôsledku reakcie mäkkých tkanív a vetiev periférnych nervov nohy na stlačenie nadbytočným množstvom medzibunkovej tekutiny. Ďalšou možnou príčinou takýchto parestézií sú dysmetabolické trofické poruchy.
• Viditeľné trofické poruchy kože a podkladových mäkkých tkanív. Môže ísť o suchú alebo ekzematóznu dermatitídu, hyperpigmentáciu, lipodermatosklerózu (zhrubnutie, stvrdnutie dermy a tkaniva), vredy.

Príznaky kŕčových žíl dolných končatín sa objavujú pomerne skoro, hoci nie všetci pacienti im venujú pozornosť včas. Poradie, v ktorom sa pridávajú nové funkcie, sa môže líšiť. U niektorých pacientov je spočiatku zaznamenaný kozmetický defekt vo forme jasne zmenených žíl, zatiaľ čo u iných sa choroba začína prejavovať ako venózna insuficiencia.

Etapy

Štádiá kŕčových žíl sa určujú podľa klasifikácie CEAP:

• C0 – žiadne známky patológie;
• C1 - prítomnosť retikulárnych kŕčových žíl alebo telangiektázie;
• C2 - kŕčové žily;
• C2r - opakujúce sa kŕčové žily;
• C3 - opuch končatiny;
• C4a - trofické zmeny: hyperpigmentácia alebo venózny ekzém;
• C4b - trofické zmeny vo forme lipodermatosklerózy alebo bielej atrofie kože;
• C4c - corona venosus nohy;
• C5 - dlhotrvajúci trofický vred;
• C6 - otvorený trofický vred.
• C6r – recidivujúci otvorený trofický vred.

Klasifikácia CEAP bola vytvorená v roku 1994 av súčasnosti je medzinárodná a všeobecne akceptovaná. Používajú ho flebológovia pri stanovení diagnózy.

Napríklad v triede C1 je zaznamenaná iba kozmetická chyba - rozšírené retikulárne žily asi 1 mm. v priemere a pri C4c už nie je možné nezaznamenať vážne trofické poruchy.

Diagnostika

Základné vyšetrenie na potvrdenie diagnózy kŕčových žíl dolných končatín a objasnenie rozsahu a povahy porúch zahŕňa:

• Klinické vyšetrenie. Flebológ určuje priebeh a stav viditeľných povrchových žíl, zmeny na koži a mäkkých tkanivách, prítomnosť edému. Vykonajú sa funkčné testy na posúdenie vertikálneho refluxu a určenie približnej úrovne horizontálneho refluxu. Prieskum pacientov je zameraný na objasnenie predisponujúcich a provokujúcich faktorov, trvania a znakov vývoja ochorenia.
• Ultrazvukové vyšetrenie. V prípade kŕčových žíl nie je najinformatívnejší klasický ultrazvuk, ale vyšetrenie prietoku krvi pomocou Dopplerovho dopplerovského ultrazvuku (USD). Štúdia ukazuje rýchlosť pohybu krvi, prítomnosť patologického veno-venózneho refluxu a zhoršenú priechodnosť ciev. Tieto informácie sú potrebné na to, aby lekár vybral potrebný liečebný režim.
• Hemostasiogram (krvné testy na komplexné posúdenie koagulačného systému).

Podľa indikácií sa vykonáva viacvrstvová počítačová tomografia (MS CT) - high-tech štúdia sa v niektorých prípadoch stáva hlavnou technikou na určenie obrazu poškodenia žilového systému.

V modernej medicíne sa používajú aj iné diagnostické techniky - pletyzmografia, laserová dopplerovská prietokomeria. Nie sú dostupné širokému spektru pacientov; získané výsledky zvyčajne nie sú rozhodujúce pri určovaní taktiky liečby. Väčšinou stačí základné vyšetrenie, ktoré je v prípade potreby doplnené konzultáciami so špecializovanými odborníkmi (endokrinológ, hematológ, kardiológ a ďalší). Predtým sa rozlišovalo niekoľko štádií kŕčových žíl nôh. V súčasnosti pri diagnostike používajú flebológovia klasifikáciu chronických žilových ochorení CEAP, ktorá zahŕňa charakteristiku prípadu podľa klinických, etiologických, anatomických a patofyziologických charakteristík.

Nebezpečenstvo kŕčových žíl

Mnoho ľudí sa domnieva, že kŕčové žily dolných končatín sú najmä kozmetickým problémom. Práve vonkajšia nepríťažlivosť nôh s uzlovitými, vydutými modrofialovými cievkami či metličkovými žilkami je totiž často hlavným dôvodom návštevy lekára.

Patologicky rozšírené periférne žily sú stavom, ktorý netreba podceňovať. Môže výrazne zhoršiť pohodu pacienta a dokonca viesť k potenciálne život ohrozujúcim komplikáciám. A to je primárne spôsobené rozvojom chronickej venóznej insuficiencie v dôsledku pretrvávajúcich a progresívnych hemodynamických porúch. Možné sú aj ďalšie nepríjemné následky.

Dôsledky pokročilých kŕčových žíl:

• Výrazné zhoršenie kvality života pacienta. Výrazné nepohodlie až zníženú výkonnosť pri kŕčových žilách spôsobuje syndróm ťažkých nôh, opuchy, nočné kŕče, zle sa hojace a opakujúce sa vredy.
• Zmeny v mäkkých tkanivách so znížením vonkajšej príťažlivosti nôh, čo je obzvlášť dôležité pre ženy. Okrem toho hyperpigmentácia, lipodermatoskleróza a stopy zahojených vredov zvyčajne pretrvávajú aj po odstránení postihnutých žíl, najmä ak bola chirurgická liečba vykonaná na pozadí už rozvinutých výrazných trofických porúch.
• Krvácanie z prasknutých kŕčových uzlín alebo žíl na dne trofických vredov.
• Vývoj trombózy a tromboflebitídy povrchových žíl. Je plná nielen lokálnych hemodynamických porúch a zápalov, ale aj vzdialených tromboembólií s infarktmi rôznych orgánov a akútnymi život ohrozujúcimi stavmi.
• Hlboká žilová trombóza je z hľadiska tromboembólie ešte nebezpečnejším stavom.

Už rozvinuté komplikácie kŕčových žíl povrchových žíl stehna a nohy negatívne ovplyvňujú nielen stav pacienta a prognózu ochorenia. Výrazne znižujú pravdepodobnosť získania rýchleho a dostatočného výsledku aj pri použití radikálnych liečebných metód.

Je choroba vždy nebezpečná?

Kŕčové ochorenie dolných končatín s chlopňovou insuficienciou saphenóznych žíl nie je jediným možným variantom tejto patológie. Existuje aj takzvaná „kozmetická“ verzia kŕčových žíl. Podľa klasifikácie chronických žilových ochorení je CEAP C1, znaky formy:

• Poškodenie malých intradermálnych ciev s priemerom do 3 mm. Môžu byť subepidermálne alebo retikulárne.
• Vzhľad pavúčích žíl, retikulárne kŕčové žily vo forme jemnej povrchovej sieťky.
• Absencia vertikálneho alebo horizontálneho patologického venovenózneho refluxu. Postihnuté malé cievy nemajú chlopne a komunikujú len s malými prítokmi saphenóznych žíl pomocou vyživovacieho pediklu. Zbierajú krv z jednotlivých sektorov dermy a odvádzajú ju do väčších, hlbších ciev. Zhoršený prietok krvi na tejto úrovni neprispieva k rozvoju chronickej žilovej nedostatočnosti.

Tento priebeh ochorenia nevedie k rozvoju klinicky významných komplikácií. V skutočnosti je nepríjemný pocit u pacientov spôsobený kozmetickou chybou. Ale to neznamená, že osoba s prítomnosťou pavúčích žíl je vylúčená z poškodenia žíl väčšieho kalibru. V takejto situácii sa už nediagnostikuje C1, ale C2 a následné triedy podľa CEAP klasifikácie.

Liečba kŕčových žíl

Liečba kŕčových žíl by sa mala začať nie s rozvojom komplikácií, ale v štádiu primárnych zmien a minimálne vyjadrených príznakov venóznej nedostatočnosti. Môžete očakávať rýchly nástup očakávaného účinku, úplnú regresiu symptómov a nízku pravdepodobnosť relapsu. Liečba pokročilých kŕčových žíl nebude taká účinná. Niekedy bude jeho úlohou len znížiť rýchlosť progresie ochorenia, vytvoriť podmienky na hojenie trofických vredov a znížiť závažnosť chronickej žilovej nedostatočnosti.

Vo všeobecnosti možno všetky metódy liečby kŕčových žíl dolných končatín rozdeliť na nechirurgické (konzervatívne) a chirurgické (radikálne). Tradične väčšina pacientov uprednostňuje jemné techniky, pričom rozhodnutie o operácii odkladá, kým sa nevyvinú komplikácie, ktoré sa nedajú napraviť. A mnohí z nich ani nekonzultujú lekára a uchýlia sa k samoliečbe. Samoliečba často vedie k komplikáciám patológie.

Konzervatívna liečba

Konzervatívny režim liečby kŕčových žíl zahŕňa:

• Lieková systémová terapia. Zamerané na zlepšenie reologických vlastností krvi na prevenciu trombózy, dosiahnutie protizápalového účinku, zvýšenie elasticity cievnej steny a stimuláciu regenerácie tkaniva.
• Lokálna lieková terapia (masti, krémy, gély). Vonkajšie prostriedky sú určené na zlepšenie mikrocirkulácie, zníženie opuchu, zvýšenie tonusu žíl a liečenie trofických vredov.
• Terapeutické cvičenie zvyšuje účinnosť svalovej pumpy dolnej časti nohy a tým zlepšuje odtok krvi z nôh.
• Použitie kompresných pančúch. Kompresné pančuchy a pančuchy poskytujú dávkovú kompresiu povrchovo umiestnených žíl, čo znižuje tendenciu k usadzovaniu krvi a opuchom, zlepšuje pohodu a znižuje pravdepodobnosť trombózy.
• Fyzioterapia. Používajú sa hlavne pri absencii otvorených trofických vredov a mimo akútneho štádia tromboflebitídy. Používa sa hardvérová pneumokompresia, darsonvalizácia, galvanizácia, UHF terapia, UV terapia, hydroterapia, ozónoterapia. Medzi ciele fyzioterapie patrí zlepšenie venózneho a lymfatického odtoku, zlepšenie mikrocirkulácie, stimulácia regenerácie a zníženie závažnosti diskomfortu.

Lieky nevrátia zdravý prietok krvi do už zmenených žíl; zostanú kľukaté a rozšírené. A dokonca aj mierne zvýšenie tónu cievnej steny pod vplyvom flebotoniky nebude schopné úplne napraviť chlopňovú nedostatočnosť.

Od konzervatívnej liečby by ste nemali očakávať vysoké výsledky. Zníži bolesť a opuch, zníži riziko trombózy a zlepší hojenie trofických porúch. Ale je nemožné zachrániť pacienta pred kŕčovými žilami a zabrániť ďalšej progresii ochorenia pomocou konzervatívneho prístupu.

Chirurgická liečba

Invazívna (chirurgická) metóda liečby kŕčových žíl je zameraná na vylúčenie postihnutej cievy a jej hlavných prítokov z celkového prietoku krvi (odstránením alebo obliteráciou) a elimináciu horizontálneho žilového refluxu. Nezhoršuje ischémiu tkaniva, zlepšuje trofizmus výrazným znížením (alebo dokonca odstránením) venóznej stázy. Toto ošetrenie odstraňuje nielen kozmetický defekt, ale pomáha vyrovnať sa aj s chronickou žilovou nedostatočnosťou.

Klasické chirurgické metódy liečby kŕčových žíl dolných končatín:

• Crossektómia je úplným priesečníkom podviazanej veľkej povrchovej žily v mieste, kde prúdi do hlbokej žilovej siete.
• Flebektómia – odstránenie povrchovej žily postihnutej kŕčovými žilami (veľká alebo malá saféna). Vykonáva sa stripovaním (vytiahnutím, vytiahnutím) cievy pomocou nástrojov cez malé rezy. V súčasnosti sa kombinuje s krossektómiou a odstránením prítokov.
• Miniflebektómia – odstránenie veľkých perforátorov a prítokov cez malé rezy alebo vpichy.

Po dlhú dobu bola hlavnou metódou chirurgickej liečby otvorená operácia, ich nevýhody:

• Významná strata krvi;
• Krvácanie v operačnej oblasti, niekedy vyžadujúce opakovaný chirurgický zákrok na evakuáciu krvi.
• Lymfostáza v dôsledku priesečníka lymfatických ciev.
• Syndróm silnej bolesti.
• Dlhodobá invalidita.

Moderná alternatíva chirurgického zákroku

Endovaskulárne techniky sa považujú za minimálne invazívne intervencie; nevyžadujú rezy. Nie sú také traumatické a nie sú horšie ako klasické operácie. Komplikácie a recidívy po nich sú menej časté ako po operáciách.

Minimálne invazívne metódy:

• Laserová obliterácia
• Skleroterapia/Kryoskleroterapia
• Rádiofrekvenčná obliterácia.

Pri minimálne invazívnych metódach sa žila postihnutá kŕčovými žilami neodstráni, ako pri klasických operáciách. Jeho stena je zvnútra vystavená laserovej alebo rádiofrekvenčnej energii a počas skleroterapie sklerotizujúcim liekom. To vyvoláva „zlepenie“ cievy a jej následnú fibrózu a nahradenie spojivovým tkanivom. Toto uzavretie priesvitu cievy sa nazýva obliterácia. A s RFM hviezd sa vlastne vyparujú pod vplyvom rádiofrekvenčných vĺn.